Förutsättningar för läkemedelsbehandling mot en vårdnadshavares vilja

Frågan är vilka krav som kan ställas på den utredning som socialnämnden bör ha som underlag vad gäller bl.a. diagnos och behandlingsinsats, liksom om vad ett beslut bör innehålla för att inte tvivel ska uppstå om vad medgivandet avser.

HFD fann att varken den utredning som nämnden haft att tillgå vid sitt beslut, eller vad som därefter framkommit i målet, kan anses visa att barnet efter behandlingsavbrottet haft ett påtagligt och tydligt behov av att återuppta den ordinerade medicineringen. Förutsättningar för ett medgivande enligt 6 kap. 13 a § FB förelåg därför inte (HFD, mål nr 7315-13).

Rättslig reglering m.m.

Av 6 kap. 13 a § första stycket 1 FB framgår att om ett barn står under vårdnad av två vårdnadshavare och endast den ena samtycker till en åtgärd till stöd för barnet, får socialnämnden besluta att åtgärden får vidtas utan den andra vårdnadshavarens samtycke om det krävs med hänsyn till barnets bästa och åtgärden gäller psykiatrisk eller psykologisk utredning eller behandling som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Motsvarande gäller enligt första stycket 2-4 även i fråga om vissa insatser enligt socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.

/../

Även hälso- och sjukvårdande insatser förutsätter som huvudregel vårdnadshavarnas samtycke, såvida inte barnet har uppnått sådan mognad att hon eller han själv kan ta ställning till åtgärden i fråga (4 kap. 1-3 §§ patientlagen [2014:821] samt prop. 2013/14:106 s. 64 ff. och prop. 2011/12:53 s. 9 ff.). Undantagsvis kan vård eller behandling ges, trots att den ena eller båda vårdnadshavarna motsätter sig det, med stöd av LVU eller enligt allmänna principer om nöd.

Bestämmelserna i 6 kap. 13 a § FB utgör en kompletterande skyddslagstiftning till förmån för underåriga (jfr prop. 2011/12:53 s. 12 ff.). Det anses vara en självklar princip att ett barn har rätt till den vård och de sociala insatser som barnets bästa kräver. Även denna grundläggande värdering kommer till uttryck såväl i svensk rätt som i barnkonventionen.

I förarbetena framhålls också att ett beslut om insatser för barnet trots att en av vårdnadshavarna motsätter sig det innebär en principiellt viktig begränsning i det praktiska utövandet av den gemensamma vårdnaden, genom att vårdnadshavarens bestämmanderätt inskränks i ett visst avseende. Beslutet utgör därmed ett sådant ingrepp i rätten till skydd för privat- och familjeliv att det för att anses godtagbart måste vara nödvändigt och proportionerligt på det sätt som föreskrivs i artikel 8.2 i Europakonventionen (a. prop. s. 15).

/../

Högsta förvaltningsdomstolens bedömning

För att en socialnämnd ska kunna medge en insats med stöd av 6 kap. 13 a § FB krävs att ett sådant beslut är nödvändigt med hänsyn till barnets bästa. Det måste finnas ett påtagligt och tydligt behov av insatsen i det enskilda fallet (a. prop. s. 26).

De behandlingsinsatser som avses i 6 kap. 13 a § första stycket är i första hand samtalskontakter, men det kan i enskilda fall vara motiverat att inom ramen för en psykiatrisk behandling sätta in medicinering, t.ex. centralstimulantia. Även läkemedelsbehandling kan därmed omfattas av socialnämndens beslut (a. prop. s. 15 och 27). Ett så ingripande beslut ställer enligt HFD mening höga krav på nämndens beslutsunderlag.

Om osäkerhet råder beträffande den utredning som initialt gjorts angående diagnos och lämpliga behandlingsinsatser bör, som Socialstyrelsen framhållit i sitt yttrande, utredningen kompletteras t.ex. genom en second opinion. Har behovet av vård inte klargjorts bör socialnämnden inhämta yttrande från vårdgivaren eller konsultera sakkunniga för bedömningen av insatsen, t.ex. barnpsykologisk eller medicinsk expertis (se även prop. 2011/12:53 s. 18 f.).

Tvivel rörande diagnos eller lämpligheten av en ordinerad behandling kan t.ex. uppstå genom att en vårdnadshavare framställer invändningar av viss tyngd. I sådana fall bör det enligt HFD mening ofta finnas anledning att komplettera utredningen med en medicinsk bedömning av en oberoende läkare.

En sådan åtgärd kan antas bidra till att vårdnadshavarna känner sig tryggare i att den diagnos som ställts och den behandling som föreslås är korrekta, samt till att säkerställa att barnet får vård som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och uppfyller kraven på god kvalitet (jfr prop. 2013/14:106 s. 79 ff. och prop. 1998/99:4 s. 30 beträffande syftet med bestämmelserna om möjlighet till ny medicinsk bedömning inom hälso- och sjukvården). Det kan inte heller uteslutas att en ny bedömning i vissa fall kan leda till att vårdnadshavarna enas.

Utskottet för omsorg hade vid sitt beslut den 28 maj 2013 tillgång till två läkarintyg. Båda har bedömts uppfylla kriterierna för diagnosen ADHD.

/../

Frågan var om detta underlag kan anses tillräckligt för nämndens beslut

HFD konstaterade först att vid tidpunkten för nämndens beslut förefaller barnets ADHD-diagnos inte ha varit ifrågasatt. Vid sådant förhållande bör nämnden knappast ha haft anledning att utgå från annat än att den bedömning av hans diagnos som gjorts ett år tidigare var riktig.

När det däremot gäller behandlingsinsatserna hade pappan motsatt sig fortsatt medicinering med centralstimulerande medel. Av nämndens utredning framgår att han ansåg att den tidigare medicineringen borde utvärderas. Han framhöll också att medicinering av detta slag är omstridd och förenad med många biverkningar samt att han iakttagit vissa sådana hos barnet bl.a. i form av negativa effekter på hans sociala förmåga. Denna förbättrades sedan medicineringen avbrutits, utan någon egentlig försämring av hans funktionsförmåga i övrigt.

Huruvida en vårdnadshavares invändningar kan anses ha sådan tyngd att det finns skäl att inhämta en kompletterande medicinsk bedömning bör avgöras även med hänsyn till hur väl underbyggd den utredning som redan finns bedöms vara.

Av de läkarintyg som låg till grund för nämndens beslut framgår att den behandlande läkaren inte uttalade någon uppfattning om barnets behov av fortsatt behandling. Den andra läkaren hade inte träffat barnet sedan innan behandlingen påbörjades och kunde endast uttala att det var angeläget att behandlingen fick fortsätta om den hade medfört positiva effekter. Det borde mot denna bakgrund ha funnits skäl för nämnden att komplettera den medicinska utredningen.

Vid bedömningen av om barnets bästa kräver ett beslut enligt 6 kap. 13 a § FB måste vidare beaktas förutsättningarna för att den planerade insatsen ska kunna genomföras på ett försvarligt sätt (jfr prop. 2011/12:53 s. 27 och 30). Det bör därvid ha betydelse vilken typ av åtgärd som planeras. Inte minst när det är fråga om läkemedelsbehandling bör beaktas om exempelvis bristande kontinuitet vid växelvis boende kan utgöra ett problem.

I nämndens utredning konstateras att konflikten mellan barnets föräldrar kan förhindra kontinuitet i medicineringen, eftersom det inte finns några tvingande regler som medför att pappan måste medicinera barnet under sina boendeveckor. Utskottet hade därför bort fästa särskilt avseende vid frågan om den planerade insatsen skulle kunna genomföras på ett försvarligt sätt. Även i det hänseendet hade en kompletterande medicinsk utredning möjligen ha kunnat bringa klarhet.

När det gäller ett beslut som innebär inskränkningar i vårdnadshavarens rätt att bestämma rörande barnets omvårdnad måste detta, inte minst av rättssäkerhetsskäl, så långt möjligt utformas så att det står klart vad beslutet innebär. En socialnämnds beslut om medgivande till vård enligt 6 kap. 13 a § första stycket 1 FB måste således vara tydligt preciserat med angivande av bl.a. de praktiska förutsättningarna, såsom den planerade åtgärdens omfattning och varaktighet (a. prop. s. 29 f.). Detta gäller inte minst när det är fråga om medgivande till läkemedelsbehandling.

I det beslut som fattats av nämnden anges endast att medgivande lämnas till att barnet ”medicineras med Concerta enligt läkares ordination”. Några individuellt anpassade behandlingsmål synes inte ha angetts inför beslutet. Det kan varken av beslutet eller av utredningen i övrigt utläsas när den planerade behandlingen ska avslutas eller utvärderas.

HFD fann att utskottet inte haft ett tillräckligt underlag för att kunna konstatera att ett medgivande till fortsatt läkemedelsbehandling var nödvändigt för barnets bästa. Beslutet uppfyller inte heller de krav som måste ställas på precision i fråga om vad det lämnade medgivandet avser.

Senare tillkomna omständigheter

Vid muntlig förhandling i kammarrätten hördes bl.a. de läkare vars intyg låg till grund för nämndens beslut samt ytterligare en läkare och barnets dåvarande mentor i grundskolan. Även i HFD har nya omständigheter åberopats, bl.a. rörande barnets studieresultat i den skola där han numera går. Det får anses föreligga särskilda skäl att beakta även de omständigheter som åberopats här.

Ingen av de hörda läkarna hade träffat barnet på tre år. Några klara uppgifter om att han skulle ha ett påtagligt och tydligt behov av fortsatt medicinering med Concerta lämnades inte, även om samtliga läkare ansåg det angeläget att han fick prova behandlingen, samt framhöll att medicineringen behövde ges under en längre period med objektiv uppföljning för att man vid en utvärdering skulle kunna väga de positiva effekterna mot de negativa.

Enligt HFD mening kan inte heller den utredning som senare tillkommit anses visa att H. har ett påtagligt och tydligt behov av att återuppta medicineringen med Concerta.

HFD:s avgörande

HFD fastställde förvaltningsrättens avgörande: socialnämndens utredning har inte visat att barnet har ett påtagligt och tydligt behov av medicinering med centralstimulantia och att det med hänsyn till hans bästa krävs att han får sådan behandling.